姓  名

性别

出生  年月

职务

健康

状况

家庭主要成员情况

称谓

姓名

年龄

政治

面貌

工作单位、职务及居住地（是否取得外国国籍、境外长期或永久居留权）

所持护照及证件编号

护照或证件签发日期

 出国（境）期间境内代办人姓名

 （须直系亲属）

 联系电话

 出国（境）事由

本人因（事由），拟于××××年×月×日至××××年×月×日，前往××（国家）××(地区) ××（单位），（办理）××（事务）。

具体行程：××(国家)、××（国家）。

其他需要说明的问题：

申请人  

承诺

 本人所填内容属实。本人因私申请出国（境），将严格遵守中华人民共和国相关法律及规定。在国（境）外期间人身及财产安全由本人负责。

 本人承诺于 年月日前回国（境）并到学校报到。若逾期不归，按旷工处理，停发所有薪酬和福利待遇，达到15天未回校，按自动离职处理，并授权国（境）内亲属代办手续，将人事关系及档案转出学校。

本人签名：年月   日

所在

单位（部门）意见

 负责人签字： （公章）

 年  月   日

校党委组织部意见

 负责人签字： （公章）

 年  月   日

分管校领导意见

 领导签字：      

                               年  月   日

 校党委主要领导

  审批意见

领导签字： 

                   年  月   日